FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
“NURSING SCIENTIFIC FESTIVAL 2011”
Jenis Lomba* :
Judul** :
Nama :
1.
2.
3.
Asal Institusi :
Alamat Institusi :
Telepon Institusi :
Alamat Rumah*** :
Nomor Telepon/HP :
1.
2.
3.
NB: formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
*) karya tulis/poster ilmiah/LCT/ Nursing Debate
**) dapat dikumpulkan kemudian (dikirim lewat email nsffkub@yahoo.co.id ), bagi yang mengikuti LCT dan Nursing Debate kolom judul tidak usah diisi
***) salah satu perwakilan
CP : zia (085755215858)
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA TULIS
Judul Karya :
Nama Penulis *) :
1.
2.
3.
Alamat Institusi :
Alamat Peserta (berikut no HP) :
1.
2.
3.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar karya dengan judul tersebut merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan “Nursing Scientific Festival 2011”. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.
..................,...............................2011
| MATERAI 6000 |
| ** Nama Ketua |
NB:
*) nama terang, NIM
Mohon lembar ini dilengkapi dan dilampirkan pada saat pengiriman.
Dapat diperbanyak sesuai keperluan
Download versi PDF klik
Download versi Ms.Words klik
